I. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE

Nombre del Paciente*

País

Fecha de nacimiento

Edad*

Sexo*

MasculinoFemenino

Talla (cm)

Peso (kg)

II. INFORMACIÓN SOBRE LA REACCION ADVERSA

Origen de la Notificación*

Reporte espontáneoLiteratura/internetEstudio clínico Otro

Fecha inicio RAM/EA*

Fecha final RAM/EA

Tipo de Producto

MedicamentoDispositivo Médico

Descripción detallada de RAM/EA

Solo para Reacción Adversa Grave (Marcar)

Criterio de gravedad

La vida del paciente ha estado en peligro

Hospitalización

Prolongación de Hospitalización

Incapacidad permanente o significativa

RAM clínicamente relevante

III. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO SOSPECHOSO

PRODUCTO SOSPECHOSO

Nombre comercial*

Principio activo

N° de Lote

Dosis diaria*

Vía de adm.

Motivo de la prescripción

Fecha inicio adm.*

Fecha fin adm.*

Suspensión (Marcar con X)

Reexposición (Marcar con X)

1) ¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento u otro producto farmacéutico?

SiNoNo aplicaDesconocido

1) ¿Reapareció la reacción adversa al administrar nuevamente el medicamento u otro producto farmacéutico?

SiNoNo aplicaDesconocido

2) ¿Desapareció la reacción al disminuir la dosis?*

SiNoNo aplicaDesconocido

2) ¿ El paciente ha presentado anteriormente la reacción al medicamento u otro producto farmcéutico?

SiNoNo aplicaDesconocido

Medicamentos concomitantes

Dosis diaria

Vía de adm.

Fecha de inicio

Fecha de final

Motivo de la prescripción

Datos importantes de la historia clínica

IV. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR

Nombre notificante:*

Teléfono*

Profesión:*

E-mail:*

Nombre de la Institución:

Origen*

Hospitalario

Extrahospitalario

(*) campos obligatorios

PROFESIONALES DE LA SALUD

PROFESIONALES DE LA SALUD

PROFESIONALES DE LA SALUD

I. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE

II. INFORMACIÓN SOBRE LA REACCION ADVERSA

III. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO SOSPECHOSO

IV. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR